尼克斯vs热火录像:用大數據看牢“救命錢”

2019-05-29 11:24:27 來源: 人民日報 作者: 李紅梅

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醫?;鶚搶習儺盞摹熬讓?,能大大緩解人們的后顧之憂。與此同時,由于公立醫療機構補償機制不完善、民營醫療機構不當逐利,一些醫療機構想方設法通過吸引患者就診、提高人均就診費用、增加就診次數等方式,來提高營收。如何打擊欺詐騙保,越來越成為醫保工作的重要事項。

騙保行為之所以發生,一方面在于套取醫?;鸕幕ㄑ倍?,諸如收買病人、虛假住院、多記虛記費用等等,令人防不勝防;另一方面在于定點醫療機構重要的收入來源是醫保資金,但對醫?;稹俺鏊凇鋇墓芾砣員冉下浜?,加之醫療行業信息不對稱,患者的需求往往由醫生引導決定,這讓騙??贍芐猿て詿嬖?。

醫?;鴆皇恰疤粕狻?。堵住監管漏洞,不僅需要加大打擊力度,加大檢查力度,加大曝光力度;從長期來看,更需轉變醫保領域的治理理念,用健康大數據甄別合理、必要的醫療行為,“識別”出欺騙行為,減少騙保現象,看牢“救命錢”。

健康大數據是指居民全方位全周期的健康信息大數據,包括醫保、基本公共衛生服務、就診醫療服務信息、藥品、電子健康檔案等數據。有了這些數據,可以結合當地人群疾病特點、就醫習慣等,對每位參保居民進行健康“畫像”,“算”出其可能的就診行為,使醫保能精準識別合理、必要醫療服務行為,杜絕“假住院”“過度醫療”等怪現象。

從疾病前端入手管控費用支付,將帶來醫保領域治理理念的變化。如能通過醫療、藥品、醫保大數據的連通,撬動“三醫”聯動改革,共同維護居民全生命周期健康,那么醫保將不再是簡單的付費,而將成為健康保障的重要一環。比如,實現醫保的監控與支付智能化,將倒逼醫師臨床診療、用藥行為更加規范,有利于醫療機構管控成本,從而為薪酬制度改革、服務價格改革騰出空間,也可以為患者提供更加精準、個性化的醫療服務,三方的積極性都將得到充分調動。

目前,我國正在用大數據進行醫保智能監控,努力破解騙保難題。去年我國印發的《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》提出,大力推行醫保智能審核和實時監控,將臨床路徑、合理用藥、支付政策等規則嵌入醫院信息系統,嚴格醫療行為和費用監管。最近國家醫保局公布的《醫療保障基金使用監管條例(征求意見稿)》,明確“構建本地區醫療保障智能監控信息系統”。天津、上海等地已經開始運用大數據來監管基金的使用,用大數據分析和篩查疑點。用大數據推動靶向監管,必將有助于讓騙保行為無處遁形。

打擊騙保并非一蹴而就。用大數據監控的技術手段,輔之以重拳打擊的懲戒措施,并發動每個參保人自覺守護“救命錢”,將有助于形成“不能騙”“不敢騙”的氛圍?!岸ⅰ苯裘懇環智?,確保醫?;鷯迷詮丶?,才能更好推動健康中國建設。 (李紅梅)

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責任編輯: 冷媚
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